גובה התשלומים

המערכת הציבורית
 
את גובה דמי החבר במערכת הציבורית קובעת ומעדכנת מעת לעת המדינה. דמי החבר בפועל משתנים מאדם לאדם, שכן הם תלויים במספר מרכיבים. החשובים שבהם הם מצבו הסוציאלי של המבוטח (ילד, סטודנט, פנסיונר, נכה וכו׳), צורת העבודה שלו (שכיר, עצמאי, מובטל, עקר/ת בית) וגובה ההכנסה שלו (בחישוב שנתי וחודשי).
 
לעומת ביטוח הבריאות בישראל, הביטוח בגרמניה יקר מאד. לכן, המערכת הציבורית מסבסדת באופן חלקי או מלא את דמי הביטוח של השכבות החלשות: ילדים, מובטלים, סטודנטים, פנסיונרים, נכים, חולים כרוניים וכדומה. כתוצאה מכך, הביטוח לעובדים ובעיקר לעצמאיים יקר הרבה יותר ומגיע בד״כ למאות אירו בחודש.

נכון להיום, מדובר ב־14.9% אחוזים משכר הברוטו, כאשר 7% (כלומר כמחצית ממס הבריאות) משולמים על־ידי המעסיק והיתרה, בגובה של 7.9%, על־ידי המועסק. עצמאים המבוטחים במערכת הציבורית נדרשים לשלם את מלוא המס - כלומר 14.9% מהכנסתם השנתית - בעצמם.
 
עם זאת, מבחינת התשלום מציעה מערכת הבריאות הציבורית שני יתרונות עיקריים לכל מבוטחיה:
  • ביטוח משפחתי: הביטוח הציבורי כולל, ללא תוספת תשלום, גם את בן/בת הזוג (אם אינה עובדת) ואת הילדים, עד גיל 26.

  • אי־תלות בגיל: מאחר וגיל המבוטח אינו אחד מהמרכיבים המשפיעים על גובה התשלום, דמי החבר החודשיים לא מגיעים לסכומים אסטרונומיים ככל שמזדקנים.
המבוטחים בקופות הציבוריות מתחלקים, עקרונית, לשתי קבוצות: מבוטחי־החובה ומבוטחי־הרשות.
 
מבוטחי החובה (Pflichtversicherte) הם, למשל, שכירים בעלי הכנסה נמוכה וממוצעת. נטל הביטוח שלהם נישא למחצה על ידי המעסיק ולמחצה על ידי המועסק, כאשר אין להם רשות לוותר על הביטוח הציבורי. רק שכירים בעלי הכנסה גבוהה רשאים לצאת מהביטוח הציבורי לטובת הביטוח הפרטי. את סף ההכנסה המתיר זאת קובעת המדינה: 49,950 אירו בשנה, כלומר כ־4,162.5 אירו בחודש, נכון להיום (סכום הסף מעודכן מעת לעת). גם סטודנטים נחשבים, למשל, למבוטחי־חובה: הם רשאים, אמנם, לעבור לביטוח הפרטי, אם רצונם בכך – אך קופות החולים הציבוריות מחויבות לקבל כל סטודנט בגרמניה לשורותיהן, אם הוא מבקש זאת.
 
מבוטחי־הרשות (freiwillige Versicherte) הם אלו שאינם חייבים להיות מבוטחים בביטוח הציבורי – למשל עצמאיים. קופות החולים הציבוריות, מצידן, אינן חייבות לבטח אותם.
 
למרות שגובה התשלומים נקבע על ידי המדינה, קיימים בכל זאת הבדלים קטנים בין הקופות. הסיבה להבדלים טמונה בהחלטת המדינה על התשלום הנוסף (Zusatzbeitrag) שכל קופה ציבורית רשאית – אך לא חייבת – לגבות מדי שנה ממבוטחיה, על מנת לממן את שירותי הבריאות עבורם. התשלום הנוסף אינו קבוע, אלא יכול להשתנות ממבוטח למבוטח, בהתאם לגובה ההכנסה החודשית שלו. התקרה המקסימאלית לתשלום הנוסף היא אחוז אחד משכר הברוטו. לא מעט קופות ציבוריות מוותרות מרצונן על האפשרות לגבות את התוספת הזו, על מנת שלא לאבד מבוטחים וגם למשוך חדשים. ביקור קצר באתר האינטרנט של הקופה שלכם (או שאליה אתם חושבים להצטרף) וחיפוש אחר המונח Zusatzbeitrag יגלה לכם, אם הקופה הזו נוהגת לדרוש את התוספת או לא.
 

השוק הפרטי
 
בניגוד למערכת הציבורית, הקופות הפרטיות לא מתעניינות במצבו הסוציאלי של המובטח. הן מתמחרות את הביטוחים על־פי קריטריונים אחרים בתכלית:
  • היקף הביטוח המבוקש על־ידכם – אילו הוצאות כלולות בביטוח ועד אילו סכומים.

  • גילכם

  • מינכם

  • מצבכם הבריאותי – עליכם להצהיר על כל מחלה ובעיה קיימת ולקחת בחשבון מגבלות שיושתו עליכם; שקרים עשויים לגרום לביטול הביטוח דווקא כאשר תזדקקו לו.

  • עברכם הביטוחי – לקופות החולים חשוב מאד לקבל אתכם עם רצף ביטוחי, כלומר לדעת שאתם כבר מבוטחים בקופה אחרת עד ליום המעבר לקופה החדשה.

  • השתתפות עצמית – את ההוצאות תקבלו בחזרה מהביטוח רק כאשר תעברו את גבול ההשתתפות העצמית, שנע בד״כ בין 500 עד 2000 אירו בשנה. ככל שההשתתפות העצמית נמוכה יותר, התשלום החודשי גבוה יותר.
עקרונית ניתן לומר, אם כן, שבקופות הפרטיות אתם נדרשים לשלם רק מה שאתם שווים בעיני סטטיסטיקת המחלות: צעירים עולים לקופות החולים, מטבע הדברים, הרבה פחות מקשישים – ולכן גם נדרשים לשלם סכומים קטנים הרבה יותר. אם אינם ״מקרה סעד״, כלומר כבר סיימתם את הלימודים ואתם כבר עובדים ומתפרנסים; ואם אינכם חייבים בביטוח ציבורי; ואם אתם צעירים ובריאים – תוכלו להיות מבוטחים בקופה פרטית תמורת תשלום קטן יותר, באופן משמעותי, מזה הנדרש מכם כמבוטחי־רשות בביטוח הציבורי. אך אליה וקוץ בה, אפילו קוציים:
  • עם הגיל, דמי הביטוח מתייקרים ובעשורים מתקדמים מדובר בסכומים גבוהים מאד, בהשוואה לביטוח הציבורי.

  • במסגרת פרטית אין ביטוח משפחתי, כלומר כל אחד לעצמו, כך שאת הילדים צריך לבטח בתשלום נוסף.
לכן, מה שנראה זול ומפתה בתחילת החיים המקצועיים, עשוי להפוך לנטל כבד בחלוף השנים. על הקופות הפרטיות חלה אמנם תקרת תשלומים במקרים מסוימים, אך זו נקבעת לפי התשלומים הגבוהים ביותר בביטוח הציבורי. יתרה מזאת: המחוקק קבע מגבלות משמעותיות על המעבר מהביטוח הפרטי בחזרה אל הביטוח הציבורי. זאת כדי למנוע ניצול לרעה של המערכת הציבורית, למשל על־ידי נטישתה על ידי צעירים בריאים ורווקים, שירצו לחזור אליה כמבוגרים בעלי משפחות עם מחלות תכופות יותר.
 
אשר על כן, כדאי לשקול בכובד ראש את המעבר לביטוח הפרטי.


השתתפות עצמית
 
ההשתתפות העצמית היא מושג מפתח בשוק הביטוחים הפרטיים, אך היא קיימת גם במערכת הציבורית.
 
כמבוטח פרטי, התשלומים לרופאים, תרופות וכדומה אינם מתבצעים דרך הקופה שלך, אלא ישירות מהכיס שלך (להוציא אשפוז וטיפולים מקיפים, למשל במרפאת שיניים). עליך להתחשבן מול הקופה לאחר מעשה – וכאן נכנס לתמונה הסכום השנתי שמוגדר כהשתתפות עצמית. אם גובה ההשתתפות העצמית בהסכם הביטוח שלך הוא, למשל, 1200 אירו בשנה, הרי שבכל שנה שבה הוצאותיך על בריאות (בתחומים המכוסים ע״י הקופה) אינם עולים על 1200 אירו, לא תהיה לך כל התחשבנות מול הקופה. זהו, למעשה, מה שקורה אצל רוב המבוטחים הפרטיים ברוב השנים.
 
על מנת לחשב את העלות החודשית האמיתית של פוליסת ביטוח בריאות פרטי, יש לחלק את סכום ההשתתפות העצמית בשתים־עשרה ולצרף את המנה לדמי החבר החודשיים. התוצאה המתקבלת היא, בעקרון, התשלום המקסימאלי שעליך לקחת בחשבון. אם הוצאת פחות מכך – גם הקופה הרוויחה וגם אתה חסכת.
 
גם בקופות הציבוריות קיימת השתתפות עצמית, אך זו קבועה לפי חוק והיקפה מצומצם. כמו בישראל, כך יש לשלם גם בגרמניה תשלום קטן מדי רבעון: עשרה אירו בעת הביקור הראשון אצל הרופא. הביקורים הבאים אצל אותו רופא הם בחינם. על מנת להיפגש בחינם עם רופאים אחרים, עליכם להביא הפניה (Überweisung) מהרופא הראשון, שאצלו שילמתם את דמי הרבעון. גם בקבלת תרופות קיימת השתתפות עצמית בגובה של 10% ממחיר התרופה (מינימום חמישה אירו, מקסימום עשרה אירו).
 
בין אם בביטוח הפרטי ובין אם בציבורי – תנאי מוקדם לנשיאת הקופות בנטל התשלומים הוא שמירה על כללי הפרוצדורה בפועל - ועל כך ראו בפרק ״קבלת שירות רפואי״.